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Reembolso determinado em planos de saúde

Reembolso em planos de saúde quando o atendimento ocorre fora em rede credenciada – entendimento jurisprudencial do STJ.

Em embargos de divergência, Segunda Seção, do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, pacificou o entendimento que encontrava dissonância com relação ao reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde fora da rede conveniada. Por maioria apertada de cinco votos a quatro, a 2ª Seção rejeitou embargos de divergência entendendo por restringir a interpretação do artigo 12, inciso VI da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).

Assim, constata-se que o acórdão embargado, proferido pela quarta Turma do STJ considerou ser imprescindível a comprovação de urgência ou de emergência para que seja determinado o reembolso dos custos de procedimentos médicos feitos por profissionais ou em estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde, de acordo com os limites previstos no contrato.

Por sua vez, os acórdãos paradigmas proferidos pela terceira Turma do STJ, entendiam que o artigo supracitado deveria ter interpretação extensiva, pois considerando os princípios da boa fé e da confiança nas relações privadas, não ocorreria desequilíbrio contratual, uma vez que a operadora só é obrigada a reembolsar valores que ela mesmo já gastaria se o tratamento fosse feito na rede credenciada.

Contudo, prevaleceu o entendimento majoritário da 4ª Turma, conforme o voto do ministro Marco Aurélio Bellizze. Ele destacou que o princípio da vulnerabilidade objetiva a que está submetido o consumidor não significa compactuar com exageros.

Assim, excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Dessa forma os beneficiários do plano estarão sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência.

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